Paraziter Hastalıklar
İntrakranial Yerleşim

Prof.Dr. Mehmet S e l ç u k i

Celal B. Ü. T ı p F a k ü l t e s i

N ö r o ş i r ü r j i Anabilim Dalı

Santral sinir sisteminin paraziter hastalıkları oldukça geniş bir hastalık yelpazesini oluşturmakta ve gerek hayvansal gerekse bitkisek kökenli parazitlerin insan vücuduna girerek yaptıkları hastalıkları kapsamaktadır. Bu parazitler insan vücuduna tesadüfen, özel bir eğilim sonucu veya girdiği vücudun genel durumu nedeni ile girerler.

Önceki yıllarda santral sinir sisteminin paraziter enfeksiyonları yalnız az gelişmiş ülkelerde görülürken, dünya üzerindeki insan hareketinin artması nedeni ile artık, aynı sıklıkta olmasa da her ülkede görülebilir halegelmiştir. Ancak bu arada hemen vurgulamak gerekir ki, tüm ülkelerde görülebilir hale gelen parasiter hastalıkların görülme sıklıklarında, bu hastalıklardan korunma ile ilgili bilginin artması ve toplumun bilinçlendirilmesi ile azalma olmuştur.

Nöroşirürji açısından şansımız insan vücüdunda görülebilen paraziter hastalıklarıda ancak birkaç tanesi gerek klinik belirtiler gerekse tedavi açısından nöroşirürjinin ilgi alanına girmesidir.

Bu yazıda, nisbeten daha sık görülen bazı paraziter hastalıklara hem parazitin özelliklerine hemde tanı ve tedavisine kısa kısa değinilerek, söz konusu hastalıklar anlatılacaktır.

Nörosistiserkozis

Sisteserkosis, literatüre göre ensık görülen, santral sinir sistemi paraziter hastalığıdır. Tenya soliumun kistleşmiş larvaları tarafından oluşturulan bir hastalıktır. Hernekadar insanlar bu parazitin erişkin formları için sonkonak görevi görmekteseler de, insanlar domuzlarla birlikte aynı zamanda bu parazitin yaşantısının belirli bir evresinde ara konan görevi de görmektedirler.

Bu paraziti barsaklarında barındıran taşıyıcıların gaita ile çıkardıkları yumurtalarla bulaşık yiyecek maddeleri yayılmada esas faktördür. Yumurtalarla kirlenmiş elbiseler, tırnak araları , eller iletimde önemli rol oynarlar.

Gastrointestinal yolla sisteme giren yumurtaların dış kapsülleri sindirim enzimleri yardımı ile erimekte ve serbest kalan embriolar barsak duvarını delerek kan dolaşımına katılmakta ve kas, beyin ya da göz de konaklayarak yerleşmektedirler.Yaklaşık iki ay sonra kistik yapısını oluşturan parazit yerleştiği yerde gelişmeye başlar.

Klinik belirtiler doğal olarak sistiserkozise özgü değildir. Kistlerin sayısı, büyüklüğü ve yerleştikleri yere göre klinik belirtiler değişiklikler gösteririler. Koağın bağışıklık sisteminin verdiği yanıt da kistin tavrını belirlemede rol oynar. Epileptik nöbet en sık görülen ilk belirtidir. Buna bağlı olarak görüntüleme yöntemleri ve BOS incelemesi ile ilk kuşkular belirir.

Kistlerin bir çok değişik yerde yerleşebildiği bildirilmiştir. Kistler parankim içinde, subaraknoid aralıkta, intraventriküler ve spinal bölgede yerleşebilirler.

Parankim içinde kistler, genellikle gri-beyaz madde bileşkesinde yerleşirler. Yerleşme yerine göre nörolojik klinik tablo belirir. Parankimal yerleşimlerde ansefalit tablosu bir başka belirti şeklidir. Bu tablonun viral ya da allerjik ansefalitten ayrılabilmesi olanaksızdır. Bu tip nörosistiserkozisin yalnız çocuklarda olduğu düşünülmüş ise de, erişkin çağda özellikle genç erişkilerde de görüldüğü bildirilmiştir.

Subaraknoid tip nörosistiserkozis genellikle bazal sisternalarda, silvian fissür içinde veya koveksitedeki subaraknoid aralıkta görülmektedir. BOS dolanım yollarının inflamatuar tıkanıklığına neden oldukları için ventrikülomegali ve KİBAS ile bulgu verirler. Bazal sisternalar içinde yerleştileri yere bağlı olarak kranial sinir bulguları da klinik tabloya eklenebilir. Serebellopontin köşede veya silvian fissür içinde yerleştiklerinde neoplazmalarda ayırtedilmeleri zor olabilir. Vaskülit’e bağı olarak küçük terminal arterlerin tıkanması sonucu birden fazla parankimal enfarkt oluşmasına neden olabilir.

Nörosistiserkozisli hastaların yaklaşık %20 sinde kistler intraventriküler olarak yerleşir. BOS dolanım yollarında tıkanıklığa neden olmaları halinde KİBAS bulguları tabloya hakim olur. Hastanın durumu ile değişen KİBAS bulguları kistin BOS dolanım yollarında adeta bir kapak gibi zaman zaman tıkanıklığa yol açıp zaman zaman BOS dolanımına izin vermesi nedeni iledir. Hidrosefali nedeni ile şant takılmış hastada ventrikülomegalnin asimetrik olarak devam ediyor olması intraventriküler bir kistten kuşkulanılmasını gerektirir.

Literatürde tek olgular halinde sella içinde de yerleşmiş sistiserkozis olguları bildirlmiştir. Sella içinde yer kağlayan ve bası oluşturan herhangi bir patoloji gibi enmdokrinolojik bulgular görülür.

Birden fazla vezküler yapının olması, düşük intensiteli kistik yapı görünümünün bulunması ve skoleksi andıran, eksantirik yerleşinli küçük bir beyaz noktanın varlığı, MRG de paraziter hastalığı düşündürebilir.

Tanıda Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme esastır.

Parankimal tip hastalıkta, tomografide 4 adet tipik bulgu vardır.

1. Küçük kalsifikasyonlar ve granülomlar, immün sistem tarafından öldürülmüş olan parazitlerin sekel belirtileridir.

2. Hipodens, yuvarlak ve kontrast almayan lezyonlar canlı parazitin bulundu yerlerdir

3. Ödemli bir alan ile çevrelenmiş ve kontrast madde alan bölgeler parankimatöz tip paraziter hastalığın ansefalit dönemini gösterir

4. Küçük ventriküllerin olduğu, birden fazla halka şeklinde kontrast tutan lezyonun varlığı hastalığın yalnız ansefalit fazı ile gittiğinin göstergesidir.

Subaraknoid tip hastalıkta da tomografi değerli bir tanı yöntemidir.

1. BOS dolanım yollarının tıkanmasına bağlı hidrosefali vardır

2. Araknodit neden ile tentoryum ve bazal sisternalarda anormal boyanma görülür

3. Serebellopontin köşe, silvian fissür ve kiazma sisternalarında görülen hipodens lezyonlar sistiserkoz belirtisidir.

4. Parankim içindeki birden fazla enfarktlar, sistiserkozise bağlı endarterit nedeniyledir.

Tanı yöntemleri arasında BOS incelemesi çok önemli bir yer tutar. Kistlere karşı oluşan immun yanıtın görülmesi önem taşır. Artmış protein ve hücre (genellikle lenfositler), ve sistiserkusa karşı gelişen antikor yanıtı tanıda çok yardımcıdır. Antikorların aranmasında çeşitli testler vardır. %80-93 arasında olumlu yanıt alındığı bildirilmektedir. Sistiserkusa karşı gelişen özel IgM antikorlarının saptanması da tanıa %95 doğruluk payı ile yardımcı olmaktadır.

Büyük, KİBAS neden ile hemen boşaltılarak intrakranial basıncın düşürülmesinin gerekli olduğu olgular cerrahi endikasyon sınırları içine girerler.

i. Antiparaziter tedavi, streoidler ve osmotik basınç düşürücülere rağmen hızla artan intrakranial basınç

ii. Herniasyon tehlikesi yaratan büyük kistler cerrahi endikasyondur.

Cerrahi girişimden amaç bir şekilde intrakranial basıncı azaltılmasıdır. Bu konu ile uğraşan birçok hekim, stereotaksik girişim ile kist aspirasyonunun açık kraniotomiden daha yararlı olduğunu bildiren makaleler yazmışlardır. Bu yazarlar cerrahi öncesi medikal tedavinin başlanması gerektiğini vurgulamaktadırlar.

Birden fazla parankimal kistin varlığında, KİBAS bulguları olsa bile öncelikle medikal tedavinin denenmesinin uygun olduğu bildirilmektedir.

Genel olarak, cerrahi sırasında kistin açılmasının ve kist sıvısının çevreye yayılmasının irritatif ansefalite neden olacağına inanılmaktaysa da, özellikle cerrahi öncesi steroid uygulamasının başlaması ile bu tip bir sorunla karşılaşılmamaktadır.

Parankimal kistlerin aksine subaraknoid kistlerin canlı skoleks bulundurmadıkları için cerrahi yolla çıkarılmaya daha uygun oldukları yazılmıştır. Subaraknoid kist yerleşimi sıklıkla hidrosefali ile birliktedir. Hidrosefalinin varlığı halinde öncelikle bu sorun çözüme kavuşturulmalı daha sonra kist çıkarılmaya çalışılmalıdır.

Kistin intraventriküler yerleşimi ise endoskopik veya açık cerrahi aspirasyonu gerektirmektedir. Supratentoryel olan intraventriküler kistlerde endoskopik yol tercih edilebilirse de 4. ventrikül içinde yerleşmiş olan kistlerin açık cerrahi ile çıkarılmaları daha uygundur.

Santral sinir sisteminde ekinokokkozis
Bu hastalık, insanı ara konak olarak kullanan Tenya Ekinokokkozisin larvalarının karaciğer, akciğer ve beyinde kist oluşturması sonucu ortaya çıkar. Ekinokokun serebral yerleşimi oldukça nadiridir, yaklaşık tüm olguların %2sidir. Beyinde ekinokokkozisin görülmesi bu hastalığın primer olarak yerleştiği karaciğer veya akciğer gibi organların bariyer görevini tam olarak yapamamaları sonucudur.

Parazitin erişkin formu köpek ve kurtların barsaklarında yaşar. Tüm dünyada görülmekte ise de, daha çok, çok miktarda köpeğin bulunduğu koyun yetiştiren çiftlikler ve köylerde rastlanılmaktadır. İnsan, domuz, koyun ya da diğer evcil hayvanlar bu parazit için ara konak görevi görürler. Köpek pisliği ile bulaşmış olan yiyeceklerden insanlara geçen parazit gastrointestinal yolda barsak duvarı delerek dışarıya çıkar ve damar ve lenf kanalları içine girerek dolaşıma katılır.

Esas olarak tek kistli ve birden fazla kistli (alveolar) tipleri vardır. Beyinde sıklıkla yerleşen tipi tek ve büyük kistli olan tipi ise de alveolar tip de zaman zaman görülebilmektedir. Beyinde birden fazla kist bulunması daha önceki cerrahi girişim sırasında kistin patlaması ile skolekslerin etrafa yayılmaları sonucu oluşur.

Çok nadir olarak kistler epidural yerleşimli v ekemik içinde de görülmüştür.

Kistler genellikle serebral hemisferlerde ve arteria serebri medi dağılım alanında yerleşirler. Bu damarın yeteri kadar büyük ve bol akıma sahip bir damar olmasının bu yerleşimde etkisi olsa gerektir.

Serebral kist hidatiğin hiç bir özel belirtisi yoktur. Tüm bulgular ve belirtiler yer kaplayan lezyonun yerleştiği yer ve çevreye yaptığı bası sonucudur.

Yer kaplayan oluşum (YKO) belirti ve bulguları olan bir hasta yapılan ileri inceleme yöntemlerine bakıldığında kist hidatik olabileceğinden kuşkulanılan bir lezyonun varlığı ile tanı konulur. Hipodens, neredeyse mükemmel bir küre oluşturan ve kontrast almayan bir yapı kist hitatiği düşündürür. Çevreyle ilgili bası belirtileri bazı büyük kistlerde çok abartılıdır.

İdeal tedavi kist ya da kistlerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Çıkarılma esnasında kist patlamamalı ve kist içeriği etrafa yayılmamalıdır. Cerrahi sırasında kistin arkasından basınçlı sıvı verilmesi, hastanın başının kistin olduğu tarafa doğru aşağıya eğilmesi, bazen valsalva menevrası yaptırılması ve kistin içi serum dolu bir böbrek küvet kraniotomi sahasına yaklaştırılarak su içine doğmasının sağlanması yardımcı yötemlerdir.

Kistin içinin hipertonik tuzlu su ile yıkanarak skolekslerin öldürülmesi, daha sonra kist sıvısının aspire edilerek kistin daha kolay ele alınabilir hale getirildikten sonra çıkarılmsı da uygulanan yöntemlerdendir.

Beyinde görülen kist hidatik sekonder bir hastalık olduğunua göre, saptanamasa bile primeri için albendazol verilmesi uygun olur.

Santral sinir siteminde sorun yaratan ve özellikle hamilelik döneminde fetusla ilgili sıkıntalıara yol açan toksoplazmozisin de hatırlanması yararlı olacaktır. Bu hastalık toksoplazma gondii adı verilen parazit tarafından yaratılmaktadır. Kediler bu parazit için son yerleşim yeridir.

Toksopşazmozisin insana bulaşması için esas olarak üç yol vardır;

1. Kedi pisliği ile bulaşmış yiyecekllerden parazit yumurtalarının alınması

2. İyi pişmemiş enfekte etlerin yenilmesi

3. Annedeki enfeksiyonun inutero olarak bebeğe bulaşması.

Gastrointestinal yolla alınan kistlerin dış duvarı sindirim enzimleri ile yıkıldığında içindeki hücreler serbest kalır. İntestinal epitelyumdan geçerek dolaşıma katılan toksoplazma hücreleri daha sonra beyin, myokard ve iskelet adalesi içinde yerleşerek hastalık yaparlar.

Klinik yaklaşım olarak bu hastalığı doğumsal ve sonradan olma şeklinde iki bölümde incelemek yararlı olacaktır. Doğumsal olanlarda, eğer önceden düşük olmamış ise, hastalık gözlerde ve beyindedir. Epilepsi nöbetleri, hidrosefali, beyinde kalsifikasyonlar, retinokoroditis ve santral kökenli hipotermi görülen klinik bulgulardandır.

Pnömoni, meningoensaflit, lenfadenopati ile kendisini gösteren sonradan olan tipinde ateş ve buna bağlı cilt kızarıklıkları vardır. Bağışıklık sisteminde sorun olan hastalarda doğal olarak toksoplazmozis daha sık görülür. Bu sıklık AİDS hastalarında birinci sıradadır.

Tanı, hastanın hikayesi , serolojik testlerin olumlu bulunması ve görüntüle yötemleri ile elde edilen incelemelerde destekliyici görüntülerin olması ile konulur.

Tedavi hemen daima ilaç tedavisi şeklindedir. Pyrimethamine ve sulfadiazine tedavide kullanılan ilaçladır. Primetamine bağlı hemotoksisite birlikte verilen folik asit preparatlarıyla dengelenebilir.

Santral sinir sisteminde görüldüğü belirtilen ancak çok nadir olmaları nedeni ile de Paragonimiazis ve sparganozis’in sadece adlarının anılmasının yeterli olduğuna inanmaktayım.